MEDICAL QUESTIONNAIRE 問診票 問診票 診察に役立てるものです。下記の項目についてご本人、または付き添いの方がご記入下さい。 ご記入いただいた個人情報は診察目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。 必須お名前 必須フリガナ 必須生年月日 年月日 必須電話番号(携帯と自宅) 必須住所 郵便番号 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 建物名・部屋番号 1.本日の受診理由をご記入ください。 症状はいつ頃からですか? どこが、どのような具合ですか? 2.現在または直近で他の病院に通院または入院されたことはありますか？ 外来 現在も通院中 ある ない ※「通院中」「ある」を選択した場合は病院名 入院 ある ない ※「ある」を選択した場合は病院名 治療中の病気 服用されているお薬 3.今までに、薬や食べ物で身体がかゆくなったり、気分が悪くなった事がありますか? (アレルギー等) はい いいえ ※「はい」を選択した場合、具体的にお教えください。 4.今までにかかったことのあるご病気をお教えください。 がん 脳卒中 高血圧 糖尿病 高脂血症 心臓病胃腸の病気 肺や気管支の病気 眼の病気 足腰の病気・腎臓病 ・肝臓病 その他 5.今までに手術を受けた事がありますか? はい いいえ ※「はい」を選択した場合、具体的にお教えください。 6.今までに輸血を受けられた事はありますか? はい いいえ ※「はい」を選択した場合、いつ頃かご記入ください 7.お酒は飲みますか? はい いいえ ※「はい」を選択した場合、いつ頃かご記入ください 選択してください 時々 3〜4日おき 1〜2日おき ほぼ毎日 ※「いいえ」を選択し飲酒をやめた場合は、やめた時期を選択してください 8.たばこを吸いますか? はい いいえ ※「はい」を選択した場合、頻度をご記入ください 本/1日あたり ※「いいえ」を選択し喫煙をやめた場合は、やめた時期を選択してください 9.身長と体重をお教えください。 身長cm体重kg 10.女性の方にお尋ねします。 妊娠されていますか? はい 可能性あり いいえ ※「はい」を選択した場合は、妊娠何ヶ月かご記入くださいヶ月 現在授乳中ですか? はい いいえ 11.診察や治療についてご希望がございましたら御記載ください。
